Une étude sur les masques par rapport aux respirateurs N95 pour les agents de santé suscite des inquiétudes

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Une étude publiée aujourd'hui dans les Annals of Internal Medicine suggère que les masques médicaux peuvent offrir une efficacité similaire à celle des respirateurs N95 pour protéger les travailleurs de la santé (TS) exposés aux patients COVID-19 dans certains contextes, mais les experts mettent en garde contre cette interprétation des résultats.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande le port continu de masques médicaux ou de N95 lors des soins aux patients COVID-19, tandis que les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis conseillent d'utiliser des N95.

Dirigé par des chercheurs de l'Université McMaster au Canada, l'essai randomisé a suivi les infections à COVID-19 parmi 1 009 travailleurs de la santé s'occupant directement de patients infectés dans 29 hôpitaux au Canada, en Israël, au Pakistan et en Égypte du 4 mai 2020 au 29 mars 2022. Il s'agit du premier essai clinique randomisé évalué par des pairs comparant les masques médicaux aux respirateurs N95 pour prévenir le COVID-19 chez les travailleurs de la santé.

Les travailleurs de la santé ont été assignés au hasard pour porter soit des masques médicaux, soit un respirateur à masque filtrant (FFR) N95 testé pendant 10 semaines (le protocole de test d'ajustement n'a pas été défini). L'infection au COVID-19 a été confirmée par amplification en chaîne par polymérase à transcription inverse (RT-PCR) chez 52 des 497 (10,46 %) travailleurs de la santé du groupe portant un masque médical, contre 47 sur 507 (9,27 %) dans le groupe N95 (risque relatif [RR], 1,14 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,77 à 1,69).

Une analyse de sous-groupe a montré que 8 des 131 (6,11 %) travailleurs de la santé du groupe portant un masque médical et 3 des 135 (2,22 %) du groupe N95 étaient infectés au Canada (HR, 2,83 ; IC à 95 %, 0,75 à 10,72), tout comme 6 sur 17 (35,29 %) contre 4 sur 17 (23,53 %) en Israël (HR, 1,54 ; 9 IC à 5 %, 0,43 à 5,49), 3 sur 92 (3,26 %) contre 2 sur 94 (2,13 %) au Pakistan (RR, 1,50 ; IC à 95 %, 0,25 à 8,98) et 35 sur 257 (13,62 %) contre 38 sur 261 (14,56 %) en Égypte (RR, 0,95 ; IC à 95 %, 0,6 0 à 1,50).

Les auteurs ont averti que les travailleurs de la santé pourraient avoir été infectés en dehors de l'hôpital et que les résultats pourraient ne pas s'appliquer à d'autres pays en raison des différences dans les effets du traitement. En outre, de larges intervalles de confiance indiquant un degré élevé d'incertitude, des différences dans l'observance autodéclarée et le statut sérologique initial des anticorps anti-SRAS-CoV-2, ainsi que des différences entre les pays dans la couverture vaccinale et les variantes dominantes en circulation peuvent avoir faussé les résultats.

« Parmi les travailleurs de la santé qui ont fourni des soins de routine aux patients atteints de COVID-19, les estimations globales excluent un doublement du risque de COVID-19 confirmé par RT-PCR pour les masques médicaux par rapport aux HR de COVID-19 confirmé par RT-PCR pour les respirateurs N95 », ont-ils conclu.

"Les masques chirurgicaux n'étaient pas statistiquement moins efficaces que les N95 pour prévenir les infections au COVID-19 chez les prestataires de soins de santé qui s'occupent des patients atteints de COVID-19", a déclaré l'auteur principal Mark Loeb, MD, dans un communiqué de presse de McMaster envoyé par courrier électronique aux journalistes. Loeb a déclaré au CIDRAP News que ses fonctions cliniques lui empêchaient de consacrer du temps à un entretien sur les résultats de l'étude.

Mais Michael Osterholm, PhD, MPH, directeur du Center for Infectious Disease Research and Policy de l'Université du Minnesota, éditeur de CIDRAP News, a déclaré que la recherche scientifique doit s'éloigner des masques médicaux, qui ont déjà été établis comme inférieurs aux N95. "Nous n'avons tout simplement pas besoin d'une autre étude mal conçue et mal menée à ce sujet", a-t-il déclaré.

Osterholm a qualifié la recommandation de l'OMS pour les travailleurs de la santé de porter des masques ou des N95 pendant les soins aux patients COVID-19 "faute professionnelle de santé publique".

"Je suis convaincu qu'un jour les gens vont se retourner sur cette affaire et se demander : 'Comment ont-ils pu savoir ce qu'ils savaient à ce sujet et ne pas en faire plus pour nous protéger ?' "

L'agence a mis du temps à reconnaître que le SRAS-CoV-2 se propage par des aérosols plutôt que par des gouttelettes, un échec que la scientifique en chef de l'OMS, Soumya Swaminathan, MBBS, MD, qui quitte son poste, dit maintenant qu'elle est son plus grand regret.

S'appuyant sur les mises en garde des auteurs, Raina MacIntyre, MBBS, PhD, chercheuse et épidémiologiste éminente à l'Université de Nouvelle-Galles du Sud à Sydney, qui n'a pas participé à l'étude, a déclaré à CIDRAP News que l'étude Annals n'était pas concluante et ne soutient pas sa conclusion en raison de défauts dans sa conception.

« Cela montre une tendance générale à ce que les N95 soient supérieurs aux masques chirurgicaux sur tous les sites sauf l'Égypte, notant que les deux bras de l'étude utilisaient un respirateur N95 pour les procédures générant des aérosols, et l'intervention n'a été testée que pour les périodes de soins en dehors de ces procédures », a déclaré MacIntyre, qui a mené la plupart des études publiées comparant l'efficacité des masques et des N95 contre les virus respiratoires dans les établissements de santé.

MacIntyre a noté que les travailleurs de la santé avaient reçu pour instruction de porter un masque ou un respirateur lorsqu'ils soignaient des patients atteints de COVID-19 confirmé ou suspecté, conformément à la politique actuelle de leur hôpital. Les travailleurs de la santé au Canada étaient autorisés à prendre leurs propres décisions quant à savoir s'ils devaient porter un masque ou du N95, quelle que soit l'intervention à laquelle ils étaient affectés.

Le problème avec cette approche est que de nombreux travailleurs de la santé sont infectés par des patients atteints de COVID-19 non reconnu, Michael Klompas, MD, professeur agrégé de maladies infectieuses au Brigham and Women's Hospital de Boston et auteur d'études fondamentales contestant le dogme de l'efficacité des masques contre les virus respiratoires.

"Ce que tout cela signifie, c'est qu'il est difficile, voire impossible, d'attribuer les infections COVID des participants à cette étude à leurs interactions spécifiques avec les patients COVID lorsqu'ils ont été randomisés entre N95 et masques médicaux", a-t-il déclaré.

De plus, seuls 81% des utilisateurs de N95 ont déclaré les utiliser tout le temps. MacIntyre a déclaré qu'elle et ses collègues avaient précédemment publié une étude montrant que les N95 doivent être portés en continu pendant un quart de travail pour être efficaces - y compris lors de la prise en charge de patients supposés non infectieux et lors d'activités de soins autres que les patients - compatibles avec le risque de transmission aérienne omniprésent dans les établissements de santé.

"Cela reflète les mêmes conclusions de l'essai Radanovich, qui a montré que l'utilisation ciblée de protections respiratoires ou de masques n'est pas efficace", a-t-elle déclaré, faisant référence à une étude de 2019 sur la grippe. "Plus un travailleur de la santé reste longtemps à l'hôpital (un quart de travail dure généralement de 6 à 8 heures), plus le risque d'inhalation d'aérosols accumulés est grand."

Le résultat, a déclaré Lisa Brosseau, ScD, CIH, consultante en recherche au CIDRAP et experte en protection respiratoire, est que ces types d'études peuvent renforcer les perceptions erronées du système de santé selon lesquelles les masques sont une protection suffisante. "C'est la même chose à chaque fois", a-t-elle déclaré à propos d'études mal conçues. "Tout le monde dit:" Oh, regardez, les masques chirurgicaux sont aussi bons que les respirateurs, nous n'avons donc pas besoin de respirateur. De nombreux travailleurs de la santé ne reçoivent tout simplement pas le type de protection respiratoire dont ils ont besoin. »

Mais les services des patients ne sont pas les seuls endroits où les travailleurs de la santé courent un risque d'infection, a déclaré Klompas. "La plupart des travailleurs de la santé qui sont infectés par le SRAS-CoV-2 sont infectés en dehors des soins aux patients (à domicile, dans la communauté ou lors d'interactions non cliniques avec des collègues au travail dans les salles de pause et les salles de travail)", a-t-il déclaré.

L'étude n'a pas non plus été conçue pour différencier soigneusement les expositions cliniques et non cliniques au COVID-19 ou pour se concentrer sur le risque immédiat d'infection dans les quelques jours suivant la prise en charge des patients infectés. "Il a étudié les prestataires pendant une période allant jusqu'à 10 semaines, qu'ils s'occupent ou non de patients COVID", a ajouté Klompas. "Environ un quart des participants ont déclaré ne jamais s'être occupés de patients COVID, mais ils étaient toujours inclus dans l'analyse."

Il s'est également appuyé sur les expositions autodéclarées des ménages et des communautés, qui, selon lui, ne sont pas fiables car de nombreuses infections ne sont pas reconnues. En effet, de nombreux cas sont asymptomatiques, la plupart des transmissions se produisent avant qu'une personne infectée ne développe des symptômes et toutes les personnes présentant des symptômes ne sont pas testées.

Les participants à l'étude devaient se faire tester pour l'infection uniquement s'ils développaient des symptômes plutôt que d'être testés chaque fois qu'ils s'occupaient d'un patient positif au COVID, a noté Klompas.

L'évolution des charges de COVID-19 dans les pays au cours de l'étude peut également être un facteur de confusion, a déclaré Klompas. "Le signal le plus fort suggérant que les N95 étaient protecteurs s'est produit au Canada au début de la pandémie, lorsque les taux communautaires étaient faibles et que les travailleurs étaient donc plus susceptibles d'être préférentiellement exposés au travail", a-t-il déclaré. "Malheureusement, cependant, cette période ne représente qu'un quart des participants à l'essai et était très insuffisante en elle-même pour donner des conclusions fiables."

Au lieu de cela, environ 70 % des participants sont venus du Pakistan et d'Égypte au milieu de poussées communautaires alimentées par la variante Omicron plus tard dans la pandémie, a-t-il dit, « injectant beaucoup de bruit dans l'analyse (car il est fort probable que beaucoup, sinon la plupart, de ces travailleurs de la santé ont été infectés en dehors des soins cliniques en raison des taux d'infection communautaires élevés ».

MacIntyre a également souligné qu'une plus grande proportion de travailleurs de la santé ayant plus de 11 expositions au COVID-19 se trouvaient dans le bras N95 (32,5%) que dans le bras des masques médicaux (26,2%), ce qui aurait davantage biaisé les résultats en faveur des masques.

Une étude mieux conçue, a déclaré MacIntyre, aurait eu une taille d'échantillon plus grande et aurait inclus une analyse par variante prédominante préoccupante et statut vaccinal COVID-19.

Les chercheurs n'ont exclu que les receveurs de vaccins à ARNm car ces vaccins avaient une efficacité estimée à plus de 50 %. Ceci est problématique car les participants égyptiens et pakistanais ont reçu le vaccin BBIBP-CorV (Sinopharm), dont les données d'essais de phase 3 suggèrent également une efficacité bien supérieure à 50%, a-t-elle déclaré.

"Ils utilisent un chiffre "> 50% d'efficacité" pour exclure les vaccins, mais ne présentent pas les estimations d'efficacité pour Sinopharm et d'autres vaccins, ni aucune information sur la façon dont ils calculent cela", a-t-elle déclaré. "Cela peut expliquer les écarts entre l'Égypte, qui a initialement vacciné avec le BBIBP-CorV, qui, avec le Pakistan, qui a également utilisé le BBIBP-CorV, et a fortement influencé les résultats globaux".

Un groupe de contrôle était également nécessaire, a déclaré Brosseau. "Ils auraient probablement pu créer un type de groupe de" contrôle " parmi les travailleurs de la santé potentiellement exposés qui ne portaient ni masques médicaux ni FFR N95, en particulier avant la mise en œuvre du masquage universel à la mi-2020", a-t-elle déclaré.

La réduction du résultat d'intérêt (par exemple, la protection relative des masques par rapport aux FFR N95 pour les soins aux patients présentant des infections confirmées) donnerait probablement également des résultats plus significatifs, selon Klompas. « Cela impliquerait des tests PCR de tous les participants dans les jours suivant immédiatement une interaction COVID connue (sans attendre les symptômes à tout moment au cours des 10 prochaines semaines) et le séquençage de l'isolat des patients et des travailleurs de la santé afin d'attribuer avec précision l'infection à l'interaction spécifique du patient ou à une autre exposition », a-t-il déclaré.

Dans un commentaire connexe, Roger Chou, MD, de l'Oregon Health & Sciences University, a souligné que le seuil de non-infériorité défini dans l'étude peut être inacceptable pour les travailleurs de la santé (5 % d'augmentation absolue des infections au COVID-19, un risque doublé avec les masques médicaux). "En fait, la conclusion de non-infériorité dans cet essai était compatible avec un risque accru relatif jusqu'à 70 %", écrit-il.

Ainsi, même avec les limites de la conception de l'étude, a déclaré Klompas, "le résultat ostensiblement négatif s'accompagne d'intervalles de confiance très larges qui peuvent masquer une différence d'effet protecteur entre les masques faciaux et les N95 que de nombreux travailleurs de la santé trouveraient très significatifs".

Ce risque a des implications dans le monde réel pour les travailleurs de la santé, qui, selon MacIntyre, sont déjà épuisés par les charges écrasantes de patients COVID-19, les infections répétées et les effets d'un long COVID. "Pour les pays confrontés à des pénuries de personnel de santé et à un fardeau continu sur leurs systèmes de santé, il est important de conserver leur personnel de santé", a-t-elle déclaré. "Une bonne protection respiratoire (respirateurs) est un petit investissement à faire."

Les masques médicaux, a-t-elle dit, ne sont pas une protection respiratoire mais plutôt une protection contre les éclaboussures et les pulvérisations de liquide. Étant donné que le SRAS-CoV-2 est principalement transmis par les aérosols, l'inhalation - et non les éclaboussures directes - présente le plus grand risque de transmission : "Un environnement de soins de santé pendant les périodes de transmission communautaire élevée est un risque professionnel pour les agents de santé, que des soins directs aux patients soient fournis ou non ou que des procédures générant des aérosols soient effectuées, et les lieux de travail ont le devoir de protéger leur santé et leur sécurité".

Brosseau est d'accord, affirmant que les données ont montré que les gens exhalent des particules contenant des virus respiratoires tels que le SRAS-CoV-2 et qu'il s'agit en partie de virus vivants et reproductibles, et pas seulement pendant l'intubation ou la bronchoscopie. "Il est vrai que ces procédures génèrent beaucoup de particules, mais les gens aussi", a-t-elle déclaré.

La vaccination est importante, a ajouté Brosseau, mais aucun vaccin n'est efficace à 100 %. Les FFR N95 testés pour l'ajustement ajoutent une autre couche de protection, sont supérieurs aux masques, protègent les porteurs beaucoup plus longtemps et peuvent être réutilisés pendant une journée ou plus, en fonction du contact du patient avec le patient.

"Des respirateurs en élastomère avec des filtres remplaçables, qui peuvent être nettoyés et réutilisés de très nombreuses fois, auraient été une meilleure solution à long terme que les FFR jetables", a-t-elle déclaré. « Si chaque travailleur de la santé avait reçu un respirateur en élastomère dont l'ajustement a été testé au début de 2020, de nombreuses infections chez les travailleurs de la santé et chez les patients auraient été évitées. Et les travailleurs de la santé pourraient encore porter ce même respirateur en élastomère aujourd'hui. (Voir l'image Wikimedia Commons à droite par Hossein Mersadi.)

Pourtant, de nombreux systèmes de santé ne fournissent encore aux travailleurs de la santé que des masques médicaux au milieu du COVID-19 et des poussées actuelles de grippe et de virus respiratoire syncytial, mettant les patients en danger. "Toutes ces choses que nous avons apprises sur le COVID, pourquoi ne les appliquons-nous pas à notre façon de penser à toutes les maladies respiratoires virales ?" elle a demandé. "Il est temps que les soins de santé pensent différemment."

La transmission pédiatrique de la COVID-19 était négativement corrélée aux nouveaux cas communautaires pendant la majeure partie de la pandémie.

De multiples infections au COVID-19 étaient prédictives du développement d'un long COVID.

Les ratons laveurs positifs font suite à des détections d'oiseaux sauvages dans la zone impliquant le H5N5 eurasien, l'un d'une constellation de sous-types de grippe aviaire actuellement en circulation.

Les chats peuvent être infectés par le COVID-19 par contact avec d'autres animaux infectés ou un environnement contaminé, selon les données.

Dans d'autres développements américains, l'administration Biden a signalé son choix pour le prochain directeur du CDC, et la FDA a révoqué l'EUA pour le vaccin Johnson & Johnson.

De juillet à septembre 2022, 96,4 % avaient des anticorps contre le SRAS-CoV-2, dont 26,1 % dus à la vaccination seule, 22,6 % à la seule infection et 47,7 % aux deux.

Les agents pathogènes les plus couramment impliqués dans les éclosions avec un agent confirmé ou suspecté étaient les norovirus et Salmonella.

À 24 mois, la gravité de l'atteinte à la santé a diminué, 10,4 % signalant une atteinte légère, 3,9 % modérée et 1,9 % grave.

L'utilité du test d'admission universel a été remise en question en raison des ressources limitées, des retards de soins et des données rares montrant qu'il réduit les infections hospitalières.

Les habitudes de sommeil prépandémiques, la durée du sommeil, l'insomnie et le dysfonctionnement diurne étaient liés au risque de COVID long après ajustement en fonction de l'âge, de la race et de l'origine ethnique.